Hvernig samhliða greiðslur, frádráttarbætur og önnur sjúkratryggingastefna grundvallaratriði vinna
Hjálp Skilningur á heilsugæslustöðugrunni þinni
Skilmálar heilbrigðisvátrygginga og skilyrða geta verið ruglingslegar. Hér er listi yfir helstu heilsugæslulýsingarorðin með skilgreiningum og dæmum þannig að næst þegar þú finnur sjálfan þig að furða "Hvað þýðir þetta?" um heiðatryggingartíma eða skilyrði, hefur þú svarið hér.
Listi yfir skilgreiningar fyrir skilmála um sjúkratryggingastefnu
Hér að neðan er listi yfir algengar sjúkratryggingarskilmálar til að hjálpa öllum að skilja meira um hvað heilsuverndaráætlun þeirra hefur að bjóða.
Enn viltu meiri upplýsingar en fljótleg listi hér, þú getur líka smellt á tenglana til að sjá nánari upplýsingar um hverja skilmála.
Skilgreining á vátryggingafélagi
Vátryggingafélag er sameiginlegur kostnaður milli vátryggðs og vátryggingafélagsins fyrir tiltekna heilsugæslu. Það er hlutfall af greiðslu eftir frádráttarbæran. Vátryggingin er yfirleitt gefin upp sem skipt, þar sem vátryggður greiðir ákveðið hlutfall og vátryggingafélagið greiðir restina. Algengasta tryggingaskilið er 80/20. Þetta þýðir að vátryggingafélagið greiðir 80% af málsmeðferðinni og vátryggður þarf að greiða hinn 20%. Samhliða vátryggingasamningurinn má ekki rugla saman við frádráttarbæran sem er sá hluti vátryggingarinnar sem vátryggður greiðir fyrir sig áður en vátryggingafélagið byrjar að greiða bætur.
Dæmi um hvernig samhliða tryggingar virka: Mary hefur 80/20 tryggingarákvæði. Hún greiðir 20% af kostnaði og tryggingafélagið endurgreiðir 80% af kostnaði.
Hvernig virkar Co-tryggingar vinna með frádráttarbærum?
Dæmi um hvernig samhliða tryggingin virkar með frádráttarbærinu væri eftirfarandi: Þú tekur heildarfjárhæð kostnaðar, að frádregnum frádráttarbærum. Fjárhæðin sem þú hefur eftir er sú upphæð sem tryggingarákvæði gilda um. Svo, til dæmis ef þú ert með $ 1200 læknisskírteini með $ 200 frádráttarbærum og 80/20 samhliða tryggingarákvæðum, myndi það spila út eins og þetta: Magn læknisþjónustu ($ 1200) minna frádráttarbær ($ 200) = $ 1000 eftir.
Á grundvelli 80/20 samhliða tryggingarinnar myndi þú ná 20% (200 $) og tryggingafélagsáætlunin um heilsuvernd myndi ná yfir 80% (800 $). Í lok dagsins sem þú hefur greitt 400 Bandaríkjadali og sjúkratryggingarbætur þínar greiða 800 $ til að ná heildarkostnaði á $ 1200.
Skilgreining á samhæfingu bóta
Samhæfingu bóta er þegar sjúkratryggingabætur eru tiltækar fyrir einstakling frá mismunandi aðilum, sjúkratryggingafyrirtækið mun endurskoða hinar ýmsu hlífar sem eru tiltækar og síðan greiða greiðslur í samræmi við það. Ef það er aðeins ein uppspretta sjúkratrygginga þá er samhæfingu bóta ekki við þar sem engin önnur heilbrigðisáætlun er til að "samræma" með.
Dæmi um samhæfingu bóta
Dæmi 1: Samhæfing bóta og árleg hámarksmörk
Sjúkratryggingaráætlun Mary greiðir allt að $ 1000 fyrir sjúkraþjálfun, en áætlun hennar, Johnathan, sem nær einnig til umfjöllunar um Maríu samkvæmt áætlun um sjúkratryggingu hans, greiðir allt að $ 500. María er þakinn tvískiptur áætlun. Í þessu tilviki myndi sjúkratryggingafélagið samræma bætur til að tryggja að hver áætlun greiðir hluta af þjónustunni. Þegar einu áætlun er búinn og hefur náð árlegum mörkum, getur Mary ennþá náð að fá umfjöllun undir áætlun Johnathan.
Dæmi 2: Samhæfing bóta og tryggingar
Sjúkratryggingafélag Maríu er með 80/20 tryggingarákvæði um tannlæknaþjónustu. Vegna þess að hún hefur tvíþætta tryggingu samkvæmt áætlun Johnathan, mun aðalstarfsmaður hennar greiða 80% af kostnaði við tryggingar hennar og mun þá fá 20% af annarri sjúkratryggingafyrirtækinu (áætlun Johnathan). Vegna þess að hún er þakinn undir tvöfalda pönnuna, vegna þess að hún samræmist ávinningi milli tveggja áætlana, lýkur hún ekki neitt úr vasa.
Dæmi 3: Samhæfingu á bóta með tvíþættingu á bóta
Helstu sjúkratryggingafélag Maríu er með 80/20 samhliða tryggingu og annarri tryggingafélagi hennar í gegnum Johnathan. Verkefnið er einnig með 80/20 tryggingarákvæði. Eftir að áætlun Maríu greiðir 80%, þá er framhaldsfélagið ekki sparkað inn til að greiða jafnvægi vegna þess að þeir hefðu aðeins greitt 80%.
Ef aðalstarfsmaður Maríu átti 50/50 samhliða tryggingu og áætlun Johnathan hefur 80/20 samhliða tryggingu þá myndi samhæfing bóta leiða til 50% greiðslu frá áætlun Maríu og þá munurinn á 30% greiðslu frá Sjúkratryggingar Johnathan (eða efri tryggingafyrirtækið fyrir heilsufarbætur). Alls Mary myndi fá alltaf endar upp sem 80% með ekki tvíverknað ákvæði, og það er engin tvíverknað ávinning.
Skilgreining á greiðslum
Samþættingin er fast upphæð sem þú verður að greiða þegar þú tekur við ákveðnum læknisþjónustu. Sjúkratryggingastefnan þín mun skilgreina hvaða tegundir lækningaþjónustu krefst greiðslna. Greiðslur gilda yfirleitt ekki um alla þjónustu sem heilsugæslustöð tekur til. Þess vegna ættir þú að kynna þér upplýsingar um stefnu þína, að vita hvaða kostnaður þú greiðir að fullu eða að hluta til. Greiðslur eru oftast í tengslum við heimsóknir lækna og þegar þú kaupir lyfseðilsskyld lyf. Sumir telja að samgreiðslan sé sú sama og frádráttarbær en hvernig samhliða og frádráttarbær vinna er öðruvísi.
Skilgreining á frádráttarbærum sjúkratryggingum
Frádrátturinn vísar til þess hversu mikið fé vátryggður greiðir áður en sjúkratryggingabætur munu byrja að standa straum af kostnaði.
Dæmi um frádráttarbær í sjúkratryggingu
John hefur $ 50 frádráttarbær á tannbótum hluta stefnu hans. Bill hans er $ 475, þegar hann sendir kröfu til vátryggingafélagsins, endurgreiða hann aðeins $ 425 vegna þess að hann er ábyrgur fyrir fyrstu $ 50 kostnaðarins. Mánudagur síðar hefur hann annan tíma í tannlækni. Það kostar hann annan $ 475. En vegna þess að hann hefur þegar greitt árlega frádráttarbæti, endurgreiðir hann honum fyrir allt $ 475. Þetta dæmi tekur ekki til samhliða tryggingar þar sem það er ætlað að sýna aðeins frádráttarbæran hluta. Þegar frádráttarbærið er greitt mun það ekki eiga við aftur fyrr en nýtt stefntímabil.
Fráviksgjöld eiga ekki við um öll umbúðir í sjúkratryggingastefnu á sama hátt og geta verið mismunandi milli umbúðir á sömu stefnu. Til dæmis getur maður verið með núll frádráttarbær í framtíðarsýn, en $ 50 frádráttarbær á tannlækni og engin frádráttarbær á lyfjum. Frádrátturinn er venjulega tilgreindur sem árlega upphæð svo þegar stefnan endurnýjar, þá er frádráttarbærin aftur í gildi. Sum þjónusta, eins og læknir heimsóknir, kann að vera tiltæk án þess að mæta frádráttarbærum fyrst. Venjulega eru sérstakar einstaklingsbundnar frádráttarhæðir og heildarfjölda fjölskyldufjárhæðar.
Skilgreining á tvíhliða umfjöllun
Dual umfjöllun er þegar þú ert þakinn af tveimur sjúkratryggingasjóðum eða útbreiddum sjúkratryggingasjóðum eins og tannlækni, til dæmis. Maður getur verið tryggður undir tveimur sjúkratryggingasjóðum en mun venjulega aðeins vera aðalritari fyrir einn af þeim. Aðalritið er helsta nafnið vátryggður á stefnu. Aðalframkvæmdastjóri er sjúkratryggingafélagið sem tryggir þig sem aðalritara. Skilgreining á hverjum aðalveitandi er mikilvægur fyrir samhæfingu ávinnings vegna þess að samkvæmt samhæfingu ávinnings mun aðalframkvæmdastjóri bera aðalskuldbindinguna. Ef einstaklingur er aðalritari í fleiri en einum ávinningi, þá gilda reglurnar samkvæmt samhæfingu bóta til að reikna út hvaða röð hver félagi myndi greiða. Sjá einnig: Samhæfingu á ávinningi fyrir dæmi.
Kosturinn við tvíhliða umfjöllun
Eins og sést í dæminu 3 hér að framan, ef einstaklingur er undir tveimur sjúkratryggingasjóðum, þá standa þeir að því að fá vegna þess að þar sem aðalframkvæmdastjóri hættir að greiða, til dæmis með vátryggingasamningi, þá getur efri flutningsaðili stíga inn og greitt munur. Þetta gæti skilað rásinni með ekkert að borga, sem er gríðarlegur kostur.
Skilgreining á útilokunum
Undanþágurnar eru þær sem vátryggingarskírteinið mun ekki ná til.
Skilgreining á tímanum
Sjúkratryggingartímabil er sá tími sem vátryggingafélagið veitir vátryggingartaki greiðslu á heilsugæslustöðvun sinni eftir gjalddaga áður en tryggingatryggingin fellur niður eða talin ógild. Hver sjúkratryggingastefna er öðruvísi, vertu viss um og athugaðu skilmála í samningnum þínum. Varist vátryggingafélaginu að kjósa að halda kröfuhöfum fyrir kröfur innan frestsins þar til iðgjaldið er greitt.
ObamaCare Grace Period
Samkvæmt AMA, samkvæmt Obamacare eða Affordable Healthcare Act (ACA) fólkinu sem fá álag á heilsugæslustöðvum og greiðir ekki heilsutryggingargjöld sín að fullu, þá verður 90 daga náðargildi, að því tilskildu að þeir hafi greitt amk einn mánuð stefna þeirra. Ef þeir greiða ekki iðgjöld sín að fullu á 90 daga frestunartímabili, þá er heimilt að afnema umfjöllun sína aftur til síðasta dags fyrsta mánaðar frestsins. Ef þeir hafa kröfu í seinni eða þriðja mánuði áður en fresturinn er liðinn áður en þeir hafa greitt, getur sjúkratrygging þeirra staðist greiðslu kröfunnar þar til greiðslan er full, þá greiððu aðeins kröfu þegar fullur greiðsla er móttekin innan náðartímabilsins. Hins vegar verður að greiða fyrir lok tímabilsins eða krafan er hafnað.
Skilgreining á hámarki líftíma
Þetta er mest magn af peningum sem sjúkratryggingastefnan greiðir fyrir allt lífið. Gefðu gaum að einstökum hámarki hátíðarinnar og hámark fjölskyldutíma eins og þær geta verið mismunandi.
Skilgreining á utanfötu
Úr vasa er átt við persónulega kostnað vátryggðs. Út af vasakostnaði getur átt við hversu mikið samhliða greiðslu, samrekstur eða frádráttur er. Einnig, þegar hugtakið árlega hámarkshraði er notað, vísar það til hversu mikið vátryggður þurfi að greiða fyrir allt árið í vasa, að undanskildum iðgjöldum.
Skilgreining á fyrirliggjandi skilyrðum
Fyrirliggjandi ástand er sjúkdómsástand sem vátryggður átti áður en vátryggingin hófst. Sumar áætlanir munu ná yfir fyrirliggjandi aðstæður meðan aðrir geta alveg útilokað þau. Fyrirliggjandi aðstæður geta stundum verið settar í biðtíma áður en þau eru tryggð, stundum eru þau alveg útilokuð.
Skilgreining á biðtímabili
Þetta er sá tími sem maður þyrfti að bíða þangað til tilteknar sjúkratryggingarþegar eru í boði.